Tenossinovite de De Quervain

Lesões e Patologias

O que é?

É a inflamação da bainha sinovial dos tendões do primeiro compartimento extensor (abdutor longo e extensor curto do polegar) ao nível do punho.

De Quervain — tendinite dos tendões do polegar no punho

Por que a tenossinovite de De Quervain acontece no punho?

Ao nível do punho existem seis compartimentos que formam túneis por onde passam os tendões extensores do polegar, dos dedos e do próprio punho. Esses compartimentos são delimitados pelo retináculo extensor, cuja função é manter os tendões junto ao osso, orientar a direção do movimento, aumentar a alavanca de força e reduzir o gasto de energia. Tanto os tendões como o retináculo são envoltos por bainha de líquido sinovial, que atua como um lubrificante. diminuindo o atrito entre as estruturas.

A tenossinovite de De Quervain acomete o primeiro compartimento extensor, por onde passam dois tendões: o abdutor longo do polegar (ALP) e o extensor curto do polegar (ECP). O atrito entre esses tendões e o retináculo extensor torna este último mais espesso, “apertando” e dificultando o deslizamento suave dos tendões, e levando a inflamação da bainha sinovial.

Figura — corte transversal do punho mostrando os seis compartimentos extensores. Em vermelho, destaca-se o primeiro compartimento, acometido pela tenossinovite de De Quervain.

Figura — Os tendões ALP e ECP cruzam o punho sobre a estilóide radial, abaixo do retináculo extensor

Variações Anatômicas:

Variações anatômicas podem ser encontradas no primeiro compartimento extensor, como:

– Septo separando o ECP: presente em 40% em estudo cadavérico

– Tendões acessórios: múltiplos tendões do ALP

– Ausência do ECP: 5% dos punhos

Implicações clínicas: variações (septo e tendões anômalos) aumentam a taxa de insucesso do tratamento conservador e exigem expertise do cirurgião durante o procedimento cirúrgico.

Figura — Peça cadavérica mostrando múltiplos tendões do Abdutor Longo do Polegar

O que causa a Tenossinovite de De Quervain?

A tenossinovite de De Quervain tem etiologia multifatorial. Algumas condições podem contribuir para seu surgimento, como: atividades manuais repetitivas que envolvem abdução do polegar e desvio ulnar do punho (ex: trabalho manual de repetição, uso excessivo de celular), doenças metabólicas (ex: diabetes), doenças reumatológicas (ex: artrite reumatóide, gota), alterações hormonais, variações anatômicas.

Fatores de risco descritos: mulheres entre 35 e 50 anos – período perto da menopausa, gestação e puerpério (devido a retenção hídrica que causa inchaço nas mãos), movimentos repetitivos de flexão e torção do punho e transtornos psiquiátricos.

Quais são os sintomas da Tenossinovite de De Quervain?

Dor na borda radial do punho, que piora com a movimentação do polegar e do punho, principalmente com adução e flexão do polegar e desvio ulnar do punho.

Figura — localização da dor na tenossinovite de De Quervain

O paciente pode apresentar inchaço próximo a estiloide radial. Em alguns casos, é possível palpar um espessamento e notar crepitações e “gatilho”, devido do atrito entre o retináculo e os tendões.

Uma sensação de choque no local pode ocorrer, causada pela irritação de ramos nervosos que estão em contato com o primeiro compartimento extensor. Em estágios avançados, a dor pode irradiar para o antebraço, seguindo o trajeto dos tendões.

Como é feito o Diagnóstico?

O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas e no exame físico do paciente, que demonstra dor e limitação ao movimentar o polegar.

Manobras clínicas provocativas, como os testes de Finkelstein, Eichoff e Muckart, são úteis para confirmar o diagnóstico.

Figura — A: Teste de Finkelstein, que consiste em um desvio ulnar do punho realizado pelo examinador segurando pelo polegar estendido. B: Teste de Eichoff, que consiste no desvio ulnar do punho realizado pelo examinador com o polegar aduzido na palma. Ambos os testes são positivos quando reproduzem dor na região radial do punho.

Figura — Teste de Muckart: desvio ulnar do punho, mantendo o polegar estendido ao lado dos dedos. O teste é positivo quando reproduz dor na borda radial do punho.

Exames complementares, como a ultrassonografia (USG), são úteis para esclarecer dúvidas diagnósticas e ajudar no planejamento pré-operatório. A USG mostra o espessamento da bainha sinovial e do retináculo extensor, além de identificar septos e tendões supranumerários. As radiografias são normais, pois não existem lesões ósseas.

Figura — A: USG mostrando aumento de líquido na bainha sinovial dos tendões do primeiro compartimento extensor. B: Identificação de tendões acessórios do abdutor longo do polegar

Como é o tratamento?

Tratamento Conservador:

Na maioria dos casos, o tratamento inicial é conservador através de medicações, repouso, uso de órteses, fisioterapia e/ou infiltrações.

Uso de Órteses: O objetivo é reduzir a excursão dos tendões e aliviar a dor.

Fisioterapia: Foca em analgesia, alongamento tendinoso e exercícios excêntricos. Há evidências de melhora tanto na dor quanto na função do paciente.

Infiltração com Corticoesteroide: É realizada para reduzir o volume de líquido na interface tendão-bainha. Estudos indicam que cerca de 76% dos pacientes apresentam melhora. A infiltração pode ser repetida de 2 a 3 vezes, com intervalos de 4 a 6 semanas. Contudo, existem riscos de complicações, como hipopigmentação da pele e atrofia do tecido subcutâneo, que aumentam quando a infiltração é realizada de forma inadequada.

Em gestantes e puérperas, recomenda-se o tratamento conservador, evitando o uso de anti-inflamatórios, pois o quadro costuma ter resolução espontânea após o término da gestação ou lactação.

Figura — Órtese para Tenossinovite De Quervain

Figura — Infiltração com betametasona e lidocaína na bainha dos tendões (intra-sinovial)

Tratamento Cirúrgico:

Indicado para casos crônicos e refratários ao tratamento conservador (uso de órtese e pelo menos 2 a 3 infiltrações com corticoide) após um período de 3 a 6 meses.

A cirurgia é realizada em ambiente hospitalar, geralmente sob o regime de hospital-dia. O paciente interna duas horas antes do procedimento e recebe alta no mesmo dia.

Com o paciente sob sedação e após a infiltração de anestésico local, realiza-se uma pequena incisão na pele, com cerca de 2 a 3 cm, na região da estiloide radial. Os ramos do nervo sensitivo radial são identificados e protegidos. Em seguida, o retináculo extensor é incisado, garantindo a abertura completa do compartimento. Os tendões são identificados e sua excursão livre é verificada. Neste ponto, é importar estar atento a variações anatômicas, como a presença de um subcompartimento específico para o tendão extensor curto do polegar.

Figura — Detalhe da técnica cirúrgica mostrando a incisão na margem dorsal do retináculo extensor para preservar sua parede anterior e evitar a subluxação volar dos tendões durante a flexão do punho

Como é o pós operatório?

No pós-operatório imediato, aplica-se um curativo acolchoado no punho incluindo o polegar até a sua articulação interfalangeana (AIF), deixando os dedos livres. O paciente é orientado a movimentar ativamente os dedos e deixar a mão operada elevada para reduzir edema e evitar rigidez.

Entre 5 e 7 dias após a cirurgia, realiza-se o primeiro curativo. O paciente pode retomar algumas atividades diárias, como usar talheres, e trocar de roupa, mas não deve fazer atividades com peso por 30 dias para permitir a cicatrização do retináculo.

Os pontos são retirados entre 10 e 14 dias, e o paciente é liberado para molhar a ferida operatória. Após alguns dias, recomenda-se massagear a cicatriz com hidratante de pele para evitar edema e evitar aderência dos tendões.

Existe risco de recidiva da Tenossinovite de De Quervain após a cirurgia?

Não, se a cirurgia for realizada da forma correta não existe esse risco. O 1º compartimento irá cicatrizar, mas não se fechará de forma tensa. A recidiva só ocorre em caso de liberação incompleta do retináculo e/ou de septos dentro do compartimento.